镇巴县：强化“四个风险”防控 构建平安医保

镇巴县医保局始终把防范化解医保领域重大风险作为深入贯彻实施医疗保障制度改革的前提条件，稳步推进医疗保障工作高质量发展。

筑牢参保底线，防止因病致贫返贫风险。抓实抓细城乡居民参保缴费这一基础工作，在多渠道多方式广泛宣传的基础上，针对新生儿、大中专毕业生、脱贫人口、已纳入和动态调整易致贫返贫监测人口、低保对象、特困供养人员等特殊人群参保情况每月摸排一次，点对点向镇、村下发未参保名单，并动员督促参保，全力防范未参保导致基本医疗无保障的风险。2024年镇巴县城乡居民参保233218人，参保率达到99.1%，脱贫人口、三类人群100%参保。

强化基金监管，堵塞医保基金漏洞风险。每年年初制定年度医保基金监管工作计划，明确每月监督检查重点和责任单位。今年来，聚焦医保领域欺诈骗保突出问题，把定点医药机构违规收费、虚构医疗服务项目、串换药品，内外勾结欺诈骗保、参保群众外伤住院隐瞒第三方责任欺诈骗保等问题作为重点严厉整治；把典型恶劣欺诈骗保与常见普通违规区分开来；把严肃查处违法行为和强化培训指导督促整改结合起来，促进定点医药机构规范诊疗行为，维护好参保群众利益，保障医保基金安全。

采取务实措施，化解医保制度改革风险。平稳推进职工医保缴费由“自行申报”模式到“税务统一征收”模式实施，对困难企业未能按期缴费的及时核实发函提醒，对个别特殊困难企业采取“上门服务”方式，积极沟通协调，敦促参保单位及时补缴；未能按期缴费的参保单位补缴后予以追溯报销，保障参保职工医保待遇不受影响。摸排患慢性病的长年卧床行动不便和智障特殊困难群体122人，组织县级医共体专家上门核实符合条件的纳入门诊慢特病61人，及时享受门诊慢特病报销。深入20镇、120余个村（社区）现场指导医保业务办理，取消原医保结算免密支付，周末安排专人随时处置群众和定点医药机构反馈的各类问题，县级医疗机构就医高峰期安排人员到医疗机构窗口“现场办公”协助医疗机构处理报销结算，确保新的密码验证结算方式顺利实施。

回应群众诉求，稳控社会安全风险。针对群众反映定点零售药店药品价格虚高的问题，联合市场监管部门开展药品价格专项治理，组织定点零售药店负责人和业务人员开展价格管理培训，指导监督定点零售药店严格执行明码标价销售制度和药品“进销存”制度，开展专项检查3次，覆盖率100%，针对存在问题督促定点零售药店按要求限时整改；抽取100个常规零售药品实施价格监测，利用网络媒体公示发布，提醒患者明白消费、理性消费；针对群众反映城乡居民医保缴费标准逐年上涨、单次住院不超过15天、集采药品疗效差等突出问题，医保部门及时“发声”，在各级各类媒体网站、多个场所及时回应，详细解答，让群众准确理解医保政策、清楚明白医保政策、支持配合医保工作。（来源：汉中医保）

责编：朱刚

编辑：李萌