山阳县：打通慢性病服务“最后一公里”

近年来，商洛市山阳县聚焦慢性病管理阵地建设，把村卫生室建成慢性病管理点、医共体分院建成慢性病管理站、医共体总院建成慢性病管理中心，以数字健康一张网为载体，创新“互联网+慢性病”服务模式，通过线上线下融合服务，打造慢性病全流程、全周期服务模式，打通慢性病服务“最后一公里”。

线上智慧签约，线下分级履约。全县医疗机构确诊的慢性病患者同步建立慢性病服务清单自动推送至医防融合系统。慢性病管理点负责健康档案维护、心电图采集、健康教育以及身高、体重、血压、血糖测量等服务清单必做项目的执行；慢性病管理站负责血常规、血脂、肝肾功等服务清单必选项目的执行；慢性病管理中心负责心脏彩超、影像、动态心电图、眼底检查、神经病变传导速度检查、内脏脂肪检测以及心血管、脑血管、外周血管病变评估等服务清单选作项目的执行。截至目前，县镇村三级参与履约服务清单5542人。

线上医疗随访，线下公卫服务。针对纳入管理的慢性病患者，慢性病管理站工作人员定期以问卷的形式通过电话进行医疗随访，了解患者的病情，及时增加医疗随访次数或促进就医，让慢性病患者足不出户就可享受专业医疗指导。同时，各家医团队对纳入的慢性病患者每季度至少进行一次面对面公卫随访，为患者提供测血糖、量血压、健康指导等服务。截至目前，线上医疗随访3504人次，线下公卫随访6494人次。

线上科普宣教，线下健康教育。山阳县一方面利用医防融合系统定期向纳入管理的慢性病患者推送健康用药、饮食调摄、用药指导等系列健康科普内容，让慢性病患者在家就可享受专业的康复指导。另一方面，统筹健康小屋、村卫生室、村委会应急喇叭、中小学校、健康院落、家医团队等资源，创新实施健康教育“六小工程”，关口前移治未病，不断提升群众健康素养水平。

线上分标赋色，线下分级管理。各医疗卫生机构医生在诊治过程中，根据病情依次将慢性病患者标为绿标、黄标、红标并推送至慢性病管理中心（站、点）。慢性病管理点负责指标控制稳定的绿标患者的健康管理，慢性病管理站负责指标控制不满意且有并发症的黄标患者的健康管理，慢性病管理中心负责病情难以控制或出现新并发症、不良反应的红标患者的管理，实现慢性病患者全流程管理。截至目前，纳入红标管理426人，黄标管理1815人，绿标管理3301人。（来源：健康报  张晓东）

责编：朱刚

编辑：李飞